自動車保険お申込みフォーム

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過去3年以内に何らかの犯罪または駐車違反以外の交通違反で有罪判決を受けたことはありますか?または、現在何らかの案件で起訴されていますか?*
過去2年以内に2件以上の自動車事故を起こしたことはありますか?*
上記の質問で「はい」の場合は、ドライバー氏名と日時、さらに詳細をお書きください。
その他ご質問等ございましたらご記入ください